Albador AM Advanced Medicine – Medical Profile Questionnaire – SLO

Albador AM Advanced Medicine
Medical Profile Questionnaire – ENG

Ta obrazec se uporablja za kreiranje diagnostičnega profila pacientov, ki jih zanima podporno zdravljenje z AlbaDOR PB 9-5E2C®.

IZJAVA O UPRAVLJANJU Z OSEBNIMI PODATKI
Podatki bodo obravnavani zaupno in uporabljeni izključno za oblikovanje individualnega diagnostičnega profila in začetno oceno uspešnosti zdravljenja

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

1/2. PODATKI ZDRAVSTVENE USTANOVE

Zdravstvena ustanova *

First

Middle

Last

Ime zdravnika *

First

Middle

Last

E-poštni naslov zdravnika *

2/2. PODATKI O PACIENTU

Ime pacienta – Ni zahtevano – Samo za zdravstveno ustanovo, če je potrebno

First

Middle

Last

Referenčna številka pacienta

Spol *MoškiŽenskiDrugo

Leto rojstva *

Višina / cm

zahtevano ustanova –

Teža / kg

Trenutna diagnoza *

Seznam zdravil *

Druge informacije o zdravstvenem stanju ali trenutnem zdravljenju *

Ocena zadovoljstva s tem vprašalnikom (0 = nizka, 10 = visoka)

Izbrana vrednost: 0

Soglasje za medicinske namene *

• Z oddajo tega vprašalnika Albador AM Advanced Medicine – Medical Profile Questionnaire – ENG se strinjam z uporabo mojih osebnih podatkov v medicinske namene.

Submit