Albador AM Advanced Medicine – Medical Profile Questionnaire – DEU

Albador AM Advanced Medicine
Medical Profile Questionnaire – DEU

Dieses Formular dient der Erfassung des Diagnoseprofils für Patienten, die an einer ergänzenden Therapie mit AlbaDOR PB 9-5E2C® interessiert sind.

DATENSCHUTZERKLÄRUNG
Die Daten werden vertraulich behandelt und ausschließlich zur Erstellung eines individuellen Diagnoseprofils und einer Ersteinschätzung zum Therapieerfolg verwendet.
Die Daten werden gemäß DSGVO verarbeitet und nur für den Zweck der Kooperation genutzt.

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1/2. DATEN DER MEDIZINISCHEN EINRICHTUNG

Medizinische Einrichtung *

First

Middle

Last

Name des Arztes *

First

Middle

Last

E-Mail-Adresse des Arztes *

2/2. PATIENTENDATEN

Name des Patienten – Nicht erforderlich – Nur für die medizinische Einrichtung, falls erforderlich

First

Middle

Last

Referenznummer des Patienten

Geschlecht *MännlichWeiblichAndere

Geburtsjahr *

Höhe / cm

Gewicht / kg

erforderlich Name medizinischen

Aktuelle Diagnose *

Liste der Medikamente *

Weitere Informationen zum Gesundheitszustand oder zur aktuellen Behandlung *

Zufriedenheitsbewertung dieses Fragebogens (0 = niedrig, 10 = hoch)

Ausgewählter Wert: 0

Einwilligung zu medizinischen Zwecken: *

• Mit dem Absenden dieses Albador AM Advanced Medicine – Medical Profile Questionnaire – DEU stimme ich der Verwendung meiner persönlichen Daten zu medizinischen Zwecken zu.

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